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送信日  平成    年    月    日   FAX 092-672-9316     
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 お届けご希望日 年    月    日

( 午前 ・ 午後      時頃 ) 指定なし
 ご希望スタイル 花束 ・ アレンジ
 ご予算            円 ( 花束・アレンジ共 3,500円〜 送料別途 )
 色 白グリーン系 ・ ピンク系 ・ 黄オレンジ系 ・ 赤系 ・ 青紫系 ・ おまかせ
 イメージ やさしい ・ かわいい ・ 明るく元気 ・ シック ・ その他(         )
 ご用途 お誕生日 ・ お祝 ・ 記念日 ・ お見舞い  母の日 ・ 父の日
その他(         )
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 (30代女性  おちついた雰囲気 清楚 など)
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